lunes, 19 de noviembre de 2007

INTRODUCCION:


Clasificación Científica:
Reino: Bacteria.
Filo: Proteobacteria.
Clase: Gamma Proteobacteria.
Orden: Enterobacteriales.
Género: Salmonella.

La salmonelosis constituye un grupo de infecciones producidas por familia de las Enterobacteriaceae del género Salmonella. Constituyen un género de más de 2300 serotipos que muestran una gran adaptación para el crecimiento en humanos y animales, y que dan origen a una amplia gama de enfermedades.

La salmonelosis es una infección bacteriana que generalmente afecta el tracto intestinal y ocasionalmente, el torrente sanguíneo. Constituye una de las causas más comunes de gastroenteritis y produce cientos de casos cada año. La mayoría de los casos ocurren durante los meses del verano y en casos específicos, pueden presentarse brotes epidémicos

Estas son adquiridas por la ingestión de alimentos o bebidas contaminadas y caracterizadas por presentar síndromes febriles asociados a manifestaciones gastrointestinales o sistémicas, con frecuencia severas.

ETIOLOGIA

Salmonella es un género de bacterias que pertenece a la familia Enterobacteriaceae, formado por bacilos Gram. Negativos, anaerobios facultativos, con flagelos perítricos que rodean al microorganismo y no desarrolla cápsula ni espora. Se encuentran fundamentalmente asociados a la flora intestinal (alimentos y/o agua contaminados con materia fecal).

Son bacterias móviles que producen sulfuro de hidrógeno (H2S). Fermentan glucosa pero no lactosa, y no producen ureasa.

Definido por su conjunto de características bioquímicas, reúne más de 2.000 tipos serológicos. No todas las especies, cepas o serotipos reconocidos, tiene igual potencial patogénico

Cada tipo serológico a su vez está caracterizado por antígenos específicos que pueden ser identificados mediante pruebas serológicas.

Los principales agentes etiológicos corresponden a:

  • Salmonella typhi – Salmonella paratyphi à Producen fiebre entérica (conocida anteriormente como Fiebre Tifoidea)
  • Salmonella enteriditis – Salmonella typhimurium à Gastroenteritis humana, Salmonella no tifoidea.

PATOGENIA:


Las salmonellas son bacterias invasoras y enterotoxigénicas. La infección se localiza principalmente en el íleo terminal y en el intestino grueso. Las salmonellas tíficas y paratíficas normalmente invaden la circulación, mientras que las otras están limitadas a la mucosa intestinal.

Su patogenia comienza con la ingestión del inóculo que puede variar de 103 a 106 células, si el inóculo es suficientemente grande superará la barrera gástrica que supone el pH ácido.

La salmonella se transmite en el ser humano, por vía fecal – oral, mediante alimentos y agua contaminada. La bacteria atraviesa el tubo digestivo, incluido el medio acido del estomago, hasta colonizar el intestino delgado.

En el caso de la fiebre enterica (tifoidea), enfermedad sistémica, las salmonellas cruzan la barrera intestinal, donde la fagocitosis por los macrófagos favorecen la diseminación de las bacterias a través del sistema retículo – endotelial.

En el caso de la salmonelosis NO tifoidea, la bacteria suele provocar una infección localizada, con afluencia de neutrófilos al intestino, y una gastroenteritis de curación espontánea.

Después de alcanzar el intestino delgado, las salmonellas ofrecen resistencia a una gran variedad de factores inmunitarios innatos (sales biliares, lisozimas, complemento y péptidos antimicrobianos catiónicos) antes de atravesar la capa mucosa. Los microorganismos penetran en el intestino a través de micropliegues fagocíticos o células M situadas sobre las Placas de Peyer.

En la fiebre entérica, las bacterias son fagocitadas por los macrófagos después de atravesar la capa epitelial del intestino delgado. Una vez fagocitadas, las bacterias se protegen de los leucocitos PMN, sistema del complemento y la respuesta inmunitaria adquirida (anticuerpos).

En circunstancias normales entra en acción el mecanismo por el cual la célula destruye a la bacteria, es decir la vacuola se fusiona con lisosomas que contienen enzimas digestivas que degradan al patógeno introducido pero en este caso la bacteria usa un sistema inyector Tipo III para inyectar otras proteínas bacterianas en la vacuola que la rodea. De este modo la transforma evitando la fusión con los lisosomas.

Después de la fagocitosis, las bacterias en el interior de los macrófagos se diseminan por todo el cuerpo a través del sistema linfático y colonizan los tejidos retículo endoteliales (hígado, bazo, ganglios linfáticos y medula ósea).

SALMONELLA TYPHIMURIUM

video

video de SALMONELLA TYPHIMURIUM explicativo

MANIFESTACIONES CLINICAS:



Las manifestaciones clínicas de las salmonelosis se presentan básicamente bajo tres modalidades: las denominadas fiebres entéricas entre las cuales la más común es la fiebre tifoidea producida por la Salmonella typhi; las gastroenteritis producidas por varios tipos, entre ellas la S.typhimurium; y la forma septicémica, caracterizada por la bacteriemia asociada a lesiones focales debida frecuentemente a la S.choleraesuis.


Dentro de las manifestaciones clínicas comunes está la fiebre acompañada de dolor abdominal, evacuaciones intestinales frecuentes, líquidas, de aspecto verdoso, fétidas, mucoides y en ocasiones con estrías de sangre. Estos cuadros clínicos son más severos en los niños y en los viejos. En niños desnutridos puede observarse la diseminación hematógena dando lugar a bacteriemias con compromiso de otros órganos tales como las meninges, el oído, los pulmones, los riñones y el hueso.


Manifestaciones clínicas en la Fiebre entérica:


las características principales de esta enfermedad; como son la fiebre y el dolor abdominal, son variables. La fiebre es un signo inicial en mas de 75% de los casos, mientras que el dolor abdominal solo aparece entre el 20 – 40% de los pacientes.


El periodo de incubación para la S. typhi oscila entre 3 y 21 días. Esta variabilidad depende del tamaño del inoculo inicial y del estado inmunitario y de la salud del huésped. El síntoma más sobresaliente es la fiebre prolongada que varia entre 38.8° a 40.5°.


Antes de la fiebre son frecuentes los pródromos inespecíficos como:

  • escalofríos
  • cefalea
  • anorexia
  • debilidad
  • dolor de garganta
  • mareos
  • mialgias.

Los síntomas gastrointestinales son poco constantes. Los pacientes pueden presentar diarrea o estreñimiento. En general los síntomas causados por S. typhi son más intensos que los provocados por S. paratyphi.



Los primeros signos físicos consiste en:

  • Exantema (manchas rosadas, principalmente en tórax y abdomen)
  • Hepatoesplenomegalia
  • Epistaxis
  • Bradicardia relativa

Las complicaciones tardías que aparecen entre 3 – 4 semanas después de la infección son mas frecuentes en los adultos que no han recibido tratamiento y comprende perforación intestinal, hemorragias digestiva, o ambas. Otras complicaciones de las salmonelosis son los aneurismas micóticos los cuales han sido descritos a nivel de la aorta abdominal, las arterias poplíteas, ilíaca y carótida. Esta condición requiere un diagnóstico temprano y de tratamiento médico y quirúrgico debido al riesgo de hemorragias cataclísmicas.


Manifestaciones clínicas de las Salmonelosis No tifoideas:


La infección por salmonella No tifoidea, suele ocasionar una gastroenteritis, indistinguible de la provocada por otros patógenos bacterianos y víricos. Entre 6 – 48 horas después de la ingestión de agua o alimentos contaminados aparecen:

  • Nauseas
  • Vómitos
  • Diarreas (heces blandas no sanguinolentas y de volumen moderado)
  • Calambres abdominales
  • Fiebre


Puede causar una pseudoapendicitis y simula una enfermedad inflamatoria intestinal.


Otras manifestaciones por salmonella no tifoidea:

  • Bacteriemia e infecciones endovasculares (endocarditis, arteritis)
  • Infecciones localizadas (abscesos hepáticos o esplénicos)
  • Infecciones del Sistema Nervioso (abscesos cerebrales, meningitis, habitualmente en recién nacidos, hidrocefalia, retraso mental y parálisis)
  • Infecciones Pulmonares (neumonía lobular)
  • Infecciones urinarias y genitales (cistitis o pielonefritis, urolitiasis, prostatitis, epididimitis)
  • Infecciones óseas, articulares (osteomielitis, artritis)

EPIDEMIOLOGIA:

Salmonella se encuentra en prácticamente todos los animales como gallinas, reptiles, vacas, roedores, animales domésticos, aves y humanos. El reservorio animal se mantiene por contacto entre animales y por el empleo de piensos contaminados por Salmonella. Ciertos serotipos como Salmonella typhi y Salmonella paratyphi, están muy adaptadas al hombre y no causan enfermedades en otros huéspedes. Algunas cepas de Salmonella están adaptadas a los animales, pero cuando infectan a los humanos pueden causar enfermedad grave. .

Las fuentes más comunes de infección humana son las gallinas, los huevos y los productos lácteos. De forma interesante, la superficie externa de los huevos, así como la yema, pueden ser contaminadas por la bacteria. El consumo de alimentos con huevos crudos o poco cocinados aumenta de forma sustancial el riesgo de infección. Cada año se declaran en Estados Unidos aproximadamente 50,000 casos de infecciones por Salmonella, aunque esa cifra representa probablemente sólo el 10% de todas las infecciones humanas. Sin embargo, en 1994 hubo una epidemia de Salmonelosis en Estados Unidos que afecto más de 224.000 personas.

Durante varias décadas, Chile estuvo afectado por tasas estables de esta enfermedad, las que oscilaban ente 40 y 50 casos por 100.000 habitantes, cifras propias de una condición hiperendémica. Esta situación se transformó en 1977 en una extensa epidemia que se prolongó durante 10 años y que sólo retornó a cifras históricas en 1986. Entonces era común encontrar pacientes afectados por fiebre tifoidea en las salas de muchos hospitales de Santiago.

Posteriormente, esta enfermedad declinó progresivamente, alcanzando cifras inferiores a 10 por 100.000 en 1997, lo que acerca a nuestro país a una realidad epidemiológica propia de países mediterráneos europeos pero aún muy distante de las cifras observadas en países con un alto nivel de desarrollo (<>

Las infecciones por S. enteritidis aparecieron en forma dramática en 1994 en el norte del país con cifras que implicaban un 3.000% de aumento sobre los esporádicos casos registrados históricamente. Esta epidemia se extendió progresivamente hacia el resto del país, abarcando más de 80% de los Servicios de Salud del país en 1998, lo que contrasta con el 19% involucrado en 1994.

Actualmente las infecciones por S. enteritidis son endémicas en nuestro país y han reemplazado a S. typhi como la salmonela más frecuentemente aislada en el ambiente clínico. En 1993 S. typhi representaba 69% de los aislamientos totales de salmonela llegando a sólo 11% en 1998. En contraste, S. enteritidis ocupa ahora el primer lugar de los aislamientos con 69% del total en 1998.

PRONOSTICO:


La mortalidad oscila alrededor del 12 % sin antibióticos, con tratamiento precoz disminuye hasta menor que 1 %. La mayoría de los fallecimientos ocurren, en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos. La presencia del estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronóstico. Las complicaciones ocurren sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento.

Con tratamiento, la enfermedad tiende a ceder en dos a cuatro semanas. El resultado es probablemente bueno con tratamiento a tiempo, pero es posible que no sea tan bueno si se presentan complicaciones.

Los casos en niños son más leves, mientras que en ancianos son más debilitantes. Se puede presentar una recaída si el tratamiento no ha erradicado totalmente la infección.


TRATAMIENTOS:

Cloranfenicol:

  • Utilizado para el tratamiento de la fiebre tifoidea.
  • Puede causar anemia aplásica (debido a que la salmonella puede ser resistente al tratamiento)
  • Se produce mejoría subjetiva generalmente en un plazo de 48 horas, después de iniciado el tratamiento.
  • La dosis deben ser de 50mg/Kg. por día.

Ampicilina:

  • Dosis de 80mg/Kg. por día (para los adultos, divididas en 4 a 6 dosis por vía parenteral)
  • Se utiliza como tratamiento en caso de contraindicación del cloranfenicol, al igual ampicilina, amoxicilina o trimetoprim con sulfametoxazol.

Cefalosporina por 3° generación:

  • cefotaxima, la ceftriaxona y la cefoperazona (exitosa en tratamiento de fiebre tifoidea)
  • ciprofloxacina se ha mostrado muy eficaz en una dosis de 500mg dos veces en el día por vía oral, durante 10-14 días
  • quinolonas, como la ciprofloxacina y la normofloxacina, se han convertido en el tratamiento de elección para la erradicación del estado de portador.

Para la gastroenteritis por Salmonella se recomienda un tratamiento de sostén. Se corregirá la deshidratación mediante la administración parenteral de líquidos y electrólitos. Los dolores cólicos y la diarrea se alivian considerablemente si se suspende toda ingestión bucal por espacio de 8 a 12 horas. Independientemente de su tipo, la terapéutica antimicrobiana no parece ejercer un efecto benéfico sobre la evolución clínica de la gastroenteritis por Salmonella o disminuir la duración de la excreción de microorganismos en las materias fecales.

PROFILAXIS Y CONTROL:

Para prevenir y facilitar la cura de esta enfermedad es fundamental impedir el abuso de los antibióticos que existe actualmente. Resultado del uso indiscriminado de antibióticos es la aparición de cepas de S. thyphimurium multirresistentes, algunas cepas incluso a quinolonas.
La Organizacion Mundial de la Salud ha tomado diversas directrices para impedir la expansión de cepas resistentes a antibióticos mediante las siguientes medidas:

  1. Control de las aves reproductoras.
  2. Control microbiológico de alimentos y agua.
  3. Control de la producción avícola y su ambiente.

Es muy importante también vigilar la industria alimentaria, durante toda la cadena productiva, incluida la manipulación de la materia prima y del producto final. Los productos lácteos deberán ser muy controlados y someterse a pasteurización antes del consumo humano.

Es una enfermedad de declaración obligatoria, esto contribuye a detectar los casos a tiempo antes de que se produzcan epidemias.

BIBLIOGRAFIA:

Harrison, Principios de Medicina Interna – 15° Edición, volumen. Sección 6, infecciones causadas por Bacterias Gram. Negativas.